Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
División del Sistema Universidad Abierta y a Distancia
Licenciatura en Psicología
El campo aplicado de las
Neurociencias del comportamiento
Clave 0303
“Apraxia, afasia y agnosia”
Cristina Gálvez López 093677918
Ana Karen Máximo Marentes 410101405
Irene Ángeles Mondragón 411112659
Miriam Tapia Garza 411118833
Grupo: 9371
Asesor
Lic. Vicenta Reynoso Alcántara
Viernes, 25 noviembre del 2011
Apraxia, afasia y agnosia
Introducción.
Los conceptos de apraxia, agnosia, afasia y discalculia hacen referencia a alteraciones primarias de las funciones práxicas, gnósicas, del procesamiento del lenguaje o del cálculo, respectivamente. Esto implica que para poder concluir que un paciente presenta apraxia, agnosia, afasia o discalculia es preciso asegurarse de que todas las demás funciones cognitivas, sensoriales y motoras que participan en esas conductas están preservadas. Es decir, es preciso estar seguros de que las alteraciones conductuales del paciente se deben directamente a una afectación del sistema práxico, del sistema perceptivo-gnósico, del sistema del lenguaje o del sistema del cálculo.
Nociones Básicas:
Sensación y percepción
La sensación es un fenómeno psíquico elemental resultante de la acción de los estímulos externos sobre nuestros órganos de los sentidos. Las sensaciones pueden ser exteroceptivas, propioceptivas e interoceptivas.
Las funciones exteroceptivas, son aquellas que proceden del exterior o entorno que nos rodea a través de los sentidos: sensaciones auditivas, visuales, gustativas, olfativas y táctiles. Las funciones propioceptivas, son aquellas que nos permiten conocer el estado, situación y posición de nuestro cuerpo y las sensaciones interoceptivas provienen de los órganos internos del cuerpo humano, como las vísceras, y que nos dan información acerca de las mismas (sensación de dolor, hambre, sed, etc).
Proceso sensoperceptivo:
- El estímulo externo es captado por distintos receptores sensoriales (oído, ojo, nariz, piel, papilas gustativas). Estos receptores convierten la expresión física del estímulo (sonido, luz, olfato, calor, presión, gusto) en potenciales de acción, que lo transforman en señales eléctricas que son conducidas a las áreas de procesamiento primario del SNC. En éstas se elaboran las características iniciales de la información de acuerdo con la naturaleza del estímulo original.
- Posteriormente, la información ya elaborada, pasa a las áreas de proyección sensorial secundaria que se encargan del reconocimiento de los estímulos.
- A continuación se activan las áreas de asociación, que calibran la información recibida en función de los datos almacenados previamente en la memoria, del estado afectivo, de experiencias pasadas similares, etc.
- Por último, entran en acción las áreas de representación. A ese nivel, se produce el proceso de identificación consciente al que denominamos percepción.
Alteraciones de la sensopercepción.
La capacidad de la persona para percibir la realidad circundante y que se ejecuta a través de los cinco sentidos, puede sufrir alteraciones que pueden ser de base estrictamente orgánica, referente a la integridad del sistema sensorial y de base psíquica comprendida por los elementos emocionales involucrados en la consciencia de la realidad.
Las alteraciones de base orgánica se pueden dar a nivel de:
1. Receptores periféricos: se necesitan la integridad de éstos para para recibir los estímulos provenientes del ambiente
2. Nervios periféricos aferentes que conducen los estímulos al SNC, y
3. Centros corticales en el sistema nervioso central, que reciben estos estímulos procedentes del exterior y los procesan cognitivamente.
1. Definición
a. Agnosia
Las agnosias son fallo en el reconocimiento de estímulos que no puede ser atribuido a defectos sensoriales elementales, deterioro mental, trastornos atencionales, falta de denominación de tipo afásico o falta de familiaridad con el estímulo presentado o el canal sensorial a través del cual se presenta.
b. Apraxia
Alteración en la ejecución de un acto motor previamente aprendido, que no es causada por paresia, pérdida de sensibilidad, trastorno del movimiento (corea, balismo, temblor, acinesia, distonía), alteración del tono muscular (espasticidad, hipotonía), de la coordinación, de la colaboración, de la comprensión u otra función superior como puede ser la atención o la memoria.
Designar toda una serie de alteraciones de la programación del movimiento voluntario, aprendido y propositivo, desde la articulación de los sonidos del habla hasta las conductas de vestirse o de dibujar.
Los fundamentos de la ejecución práxica son el conceptual y el de producción. Según este esquema, el sistema conceptual engloba el conocimiento sobre la función de los objetos o herramientas, mientras que el sistema de producción se encarga de almacenar la información espacial y temporal necesaria para la ejecución del acto motor.
c. Afasia
Etimológicamente, el término afasia significa pérdida del lenguaje, por lo que se utiliza para designar las alteraciones del lenguaje contraídas, es decir, las alteraciones que han comenzado a afectar el sistema una vez que la función del lenguaje ha alcanzado su nivel de desarrollo básico. En lo que respecta al lenguaje oral, el nivel de desarrollo básico se logra en torno a la edad de cuatro años: a partir de esta edad, los progresos se limitan a ampliar el vocabulario y a enriquecer las construcciones sintácticas. En lo que respecta al lenguaje escrito, ese nivel básico se considera adquirido en torno a los seis años para la lectura y en torno a los ocho
Las alteraciones del lenguaje centrales primarias, denominadas también afasias o disfasias (según los casos), son de la incumbencia del neurolingüista o afasiólogo.
Los resultados de los estudios de este especialista desempeñan un papel fundamental en la investigación de esa parcela de la psicología cognitiva que es la psicolingüística.
La afasia es un trastorno neurológico consistente en la pérdida, total o parcial, de la función normal del lenguaje humano, a causa de un daño cerebral adquirido.
En la afasia pueden verse afectados uno o varios de los niveles funcionales del lenguaje -fonológico, morfológico, gramatical, semántico, prosódico y pragmático-, tanto oral como escrito (lecto-escritura), dando lugar a una serie de síntomas que componen la semiología afásica.
La afasia no se debe a una alteración sensorial sino a una alteración intelectual no global (es decir, diferente de la que se observa en la demencia senil o en la deficiencia intelectual).
2. Características generales de cada una
a. Agnosia
Características
· Incapacidad para reconocer estímulos presentados a través de un canal sensorial concreto.
· La familia o el paciente referirá quejas diferentes según el tipo concreto de agnosia (ej: dificultad para reconocer caras, problemas de visión en general, etc).
· Algunas agnosias pueden pasar desapercibidas al inicio principalmente cuando la interferencia en la vida diaria es nula o escasa.
· Los síntomas de algunas agnosias pueden ser atribuidos a otras patologías (ej: sordera en el caso de una agnosia auditiva) principalmente cuando coexisten problemas sensoriales con el déficit puramente agnósico.
Signos y síntomas
1. El paciente tiene dificultad para reconocer objetos ya sea a través del tacto, de la visión, auditivamente, etc.
2. El reconocimiento de dicho objeto puede hacerse mediante otra modalidad sensorial. Es decir, si tiene una agnosia visual, el objeto no reconocido mediante la vista, es fácilmente nombrado mediante al explorarlo manualmente.
3. La falta de reconocimiento no puede ser atribuida a déficit amnésico. El paciente tiene información sobre el objeto presentado en su almacén amnésico y es capaz de decir para qué sirve sin dificultad.
4. Además, la agnosia no es debida a problemas de lenguaje. Si en la exploración se ofrecen datos sobre el objeto no reconocido, el paciente es capaz de nombrarlo sin dificultad.
5. No existen déficit sensorial elemental y si existen no son suficientes para explicar la falta de reconocimiento.
6. Por último, el déficit gnósico no se puede explicar por problemas atencionales ni por falta de familiaridad con el objeto.
Los pacientes que presentan una agnosia en una modalidad sensorial (por ejemplo, la visual) que les impide acceder a los conceptos correspondientes a los objetos presentados en esa modalidad, retienen sin embargo esos conceptos y pueden acceder a ellos cuando el objeto se presenta en otra modalidad sensorial (por ejemplo táctil o auditiva, si el objeto emite sonidos característicos).
b. Apraxia
Se realizarse una exploración neurológica general y cognoscitiva que permita aproximarnos a la realidad del paciente.
Los gestos a explorar han de ser tanto transitivos como intransitivos. Los primeros implican la utilización de un objeto u herramienta, mientras que los segundos suelen tener un valor comunicativo no-verbal.
La exploración completa y específica de la apraxia ha de incluir tanto la capacidad de realizar gestos a la orden verbal, como a la imitación, como el uso real de objetos, así como la ejecución de actos seriados. Y ha de explorarse tanto el hemicuerpo derecho como el izquierdo.
Gestos intransitivos | Gestos transitivos | Actos seriados | |
Adios | Lavarse los dientes | Encender una vela con cerillos | |
Victoria Stop | Usar un martillo Usar una sierra | Enviar una carta | |
Váyase Saludo Loco | Cortar con tijeras Peinarse Usar un sacacorchos | ||
1. Es un desorden de la gestualidad (el gesto es movimiento convencionalizado comunicativo que, generalmente está en una situación donde el lenguaje es posible de organizar con: conocimiento del propio cuerpo, manejo de nociones espaciales, incluyendo derecha e izquierda, ubicación de los objetos en relación a ambos espacios.)
2. Inteligencia conservada o poco alterada.
3. Manifestación de déficits en los movimientos voluntarios.
c. Afasia
Algunas personas con afasia tienen problemas en el empleo de las palabras y las oraciones ( afasia expresiva ). Algunas tienen problemas en entender a los demás ( afasia receptiva ). Otras personas con afasia tienen problemas tanto de expresión como de comprensión ( afasia global ).
La afasia puede causar problemas con el lenguaje oral (expresión y comprensión) y con el lenguaje escrito (lectura y escritura). Por lo general existen mayores dificultades con la lectura y escritura que con la expresión y comprensión orales.
La afasia puede ser leve o grave. La gravedad de los problemas de comunicación depende de la cantidad y ubicación del daño cerebral.
El paciente con afasia leve
· Puede ser capaz de mantener una conversación normal en muchas circunstancias
· Puede tener problemas en entender el lenguaje cuando sea largo o complicado
· Puede tener problema en hallar las palabras ( anomia ) para expresar una idea o explicarse-esto es similar a tener una palabra "en la punta de la lengua"
El paciente con afasia grave
· Puede que no entienda nada de lo que se le diga
· Puede decir poco, o nada en absoluto
· Puede usar aproximaciones de frases comunes, como "sí", "no", "hola" y "gracias"
Características de la afasia expresiva | Características de la afasia receptiva |
La persona usa sólo palabras sueltas al hablar (por ej., los nombre de los objetos) | La persona necesita tiempo adicional para entender mensajes orales (por ej., cómo traducir de un idioma extranjero) |
Habla en frases cortas y fragmentarias | La persona tiene gran dificultad en poder seguir el habla rápida (por ej., las noticias de radio o televisión) |
Omite las palabras más cortas como "el/la", "de", "y" (así que el mensaje suena como un telegrama) | Malinterpreta las sutilezas del lenguaje-entiende por literal el lenguaje figurado (por ej., "llueve a cántaros") |
Coloca las palabras en el orden equivocado | Es frustrante para la persona que tiene afasia y para el oyente, puede tener como consecuencia la interrupción total de la comunicación. |
Intercambia los sonidos o las palabras (por ej., usa "mesa" para "cama", o "plavalatos" para "lavaplatos") | |
Inventa palabras (por ej., jerga) | |
Conecta palabras inexistentes y palabras reales con facilidad, pero lo que dice no tiene sentido |
Con mucha frecuencia, la persona con afasia tiene, en diferentes medidas, dificultades tanto expresivas como receptivas.
3. Tipos y subtipos con características específicas de cada subtipo (Las clasificaciones de cada una, con los detalles que caracterizan a sus subcategorías)
a) Agnosia
La agnosia es conocida como la dificultad para poder reconocer un estímulo sensorial, no representa un defecto en el receptor de la vía sensitiva que se encuentran en la modalidad.
Visual
Esta se presenta por lesiones que comprometen áreas de asociación visual, particularmente en la unión occípito-temporal por lo general en forma bilateral. Se trata del procesamiento y reconocimiento de estímulos visuales, la información visual va desde la retina hasta los cuerpos geniculados externos y luego al área estriada, posteriormente, es objeto de un procesamiento independiente para los distintos atributos en áreas extraestriadas, siguiendo dos vías probables de procesamiento visual: la vía dorsal, en regiones occípito-parietales, con determinación de las características espaciales y de localización, y la vía ventral, en la región occípito-temporal, con especialización funcional para la identificación del estímulo.
· Agnosia Aperceptiva: Se considera como la falla en reconocimiento por déficit en la etapa de inicio del procesamiento sensorial, lo cual impide acceder a propiedades estructurales o espaciales del estimulo, en el cual se forma una representación del mismo.
· Agnosia Asociativa: Procesamiento en el cual no se puede interpretar un estímulo, asignarle significado o atribuirle identidad. No se puede activar la información semántica que corresponde a un estímulo percibido. Se puede copiar un objeto, agruparlo con otros similares
.
Subtipos
à Agnosia de objetos
à Prosopagnosia
à Agnosia de los colores
à Alexia pura
à Agnosia de puntos de referencia
à Agnosia categoría-específica
à Simultagnosia
· Agnosia de los objetos:: presenta las mismas condiciones de la agnosia asociativa, no puede reconocer objetos por medios visuales, pero puede reconocer el objeto si se presenta por otro medio.
· ProsopagnosiaA: deficiencia para el reconocimiento de rostros previamente conocidos.
· Agnosia de los colores: síndrome que incluye:
Ø Acromatopsia: genera perdida de visión de colores, tiene distribución retinotopica. Presenta fallas de tarea de discriminación, se presenta en lesiones occipitales eventro-mediales inferiores.
Ø Anomia de colores: falla en la denominación de colores.
Ø Falla en la asociación de los colores: pueden percibir y aparearlos correctamente pero se pierde su contenido.
Ø Agnosia de puntos de referencia: no reconoce visualmente los puntos de referencia, existe perdida de conocimiento semántico referente a ello. Afecta las posibilidades de orientación espacial o desplazamiento entre distintos puntos. Las lesiones que la generan comprometen la región medial del lóbulo occipital derecho o bilateral, incluyendo lingual, fusiforme y parahipocámpico.
Auditiva
Incluye:
· Sordera: pura de las palabras: el paciente no reconoce el lenguaje que se le presenta de forma auditiva, aun cuando si puede expresarse de forma verbal, escribir, leer, lo cual no le presenta con dificultad para otro tipo de estímulos. Esta se presenta en lesiones izquierdas o bilaterales en región temporal póstero-superior o en aquellas que desconecten el área auditiva primaria del área de procesamiento del lenguaje
· Amusia: déficit en el reconocimiento y procesamiento de la música.
Táctil:
Incapacidad para reconocimiento de objetos al tacto a pesar de preservación de la percepción primaria. Se trata de un defecto unilateral por lesión de la corteza parietal inferior contralateral.
La agnosia táctil es la imposibilidad en la cual no se puede reconocer un objeto, el cual se presenta al tacto, no existe un defecto sensitivo asociado.
El reconocimiento táctil de los objetos necesita que la indemnidad de los receptores cutáneos los cuales permitirán identificar la textura, forma y posición en el espacio, lo que posibilita el procesamiento de la corteza somato sensorial primaria y áreas asociativas, lo cual lleva en último término a reconocer los objetos.
Gustativa:
Pueden afectarse el umbral de percepción o la discriminación de los sabores básicos. Se presenta en lesiones insulares izquierdas.
b) Apraxia
Se trata de la consecuencia de un daño que se produce el hemisferio cerebral izquierdo, por ello, puede coexistir con la afasia pero no están necesariamente correlacionadas. Debido a esto, se necesitará evaluar de forma independiente cada patología.
· Apraxia de la marcha: presenta una discapacidad para realizar movimientos integrados en la marcha.
· Apraxia del vestido: no tiene una organización al momento de vestirse.
· Apraxia del desarrollo: poco desarrollo que presenta una planificación y ejecución motora ineficaces en niños por inmadurez de su S.N.C.
· Apraxia idemotora: no puede ejecutar un gesto a pesar de entender la tarea y posee la capacidad física con la cual lleva un gesto.
· Apraxia ideacional: se trata de un trastorno en el que los movimientos individuales se encuentran intactos y la ejecución de una secuencia de movimientos complejos sobre los objetos la que está deteriorada.
· Apraxia Constructiva: no puede construir figuras en un orden espacial.
· Apraxia motora: tiene la incapacidad para realizar movimientos planeados o para manejar objetos pequeños. Se produce por una lesión en la corteza frontal premotora en el lado contrario al de la extremidad afectad.
· Apraxia oral no verbal: sufre incapacidad para realizar movimientos orales en respuesta a una orden verbal o limitación con capacidad conservada para que se produzca de forma semiautomática en acciones similares.
· Apraxia del habla: sufre alteraciones para l programación de movimientos complejos, coordinados y secuenciales que se utilizan para producir el habla en ausencia de parálisis o lesión que impide el movimiento.
c) Afaxia
Es considerada como la pérdida de capacidad en el uso del lenguaje secundaria a una lesión de la área Cerebral involucrada en la producción y recepción del lenguaje.
· Afasia acústico agnósica: se debe a una lesión en la ares 21, 22 y se encuentra falla en el odio fonémica, el cual se encarga de análisis auditivo articulatorio sistematizado.
· Afasia acústico amnésica: presenta disminución en la memoria verbal. Inhibición pro y retroactiva de huella audio-verbales. Existe dificultad en la nivelación de intensidad de las huella que compiten, dando paráfrasis semánticas.
· Afasia anómica (o “Amnésica”): presenta alteración en el aspectico semántico del lenguaje, no presenta problemas de comprensión, repetición o producción. Pero no puede denominar, recordar palabras o nombres de objetos.
· Afasia semántica: manifestación de problemas secundarios a falla de síntesis simultaneas y tiene la capacidad de unificar estímulos individuales en pautas simultáneas. Presenta afectación en funciones asociativas de alto orden, presentan un punto en la abstracción e interpretación de relaciones lógico-gramaticales.
· Afasia motora eferente: presenta una alteración de la melodía cinética con fallas que no permiten establecer secuencias en el tiempo, inercia patológica, preservaciones. Esta caracterizas afectan en el plano motor, el lenguaje expresivo.
· Afasia motora aferente: alteraciones en la base cinestésica del lenguaje, en cierto punto es parecida a la apraxia del habla.
· Afasia frontal dinámica: perdida de iniciativa en el proceso de comunicación lingüística, el paciente no comienza y tampoco sigue una conversación. No existen problemas en la producción de fonemas y palabra, no tiene alteraciones gramaticales y no están afectadas la repetición, denominación y producción de series.
4. Regiones más comunes lesionadas en cada caso
a) Agnosia.
Agnosia visual asociativa. | Lesiones de la región posterior del hemisferio izquierdo o bilaterales. Puede darse tras accidentes vasculares de las arterias cerebrales posteriores, traumatismos, craneoencefálicos, procesos degenerativos, tumores de áreas posteriores e intoxicación por oxido de carbono. | |||
Agnosia visual aperceptiva. | Puede aparecer tras lesiones posteriores bilaterales de áreas parientotemporaloxipital que pueden ser difusas, o localizadas con afección de las circunvoluciones temporooxipitales inferiores, la lingual y la fusiforme. | |||
Agnosia visual para objetos. | Se asocia frecuentemente como síntoma inicial en la demencia cortical posterior, y la demencia semántica, demencia vascular y enfermedades prionicas. Puede estar presente en la evolución de cualquiera de las demencias degenerativas más frecuentes. | |||
Agnosia para los colores. | Se produce tras lesiones uní o bilaterales, la mayoría de los casos son de etiología degenerativa, de inicio posterior puede aparecer este síntoma junto a otras alteraciones gnosicas. Sueles darse tras lesiones bilaterales del área temporo-occipital lateral, concretamente en el área V5 de la corteza visual extra estriada.las lesiones unilaterales de la corteza lateral occipital, temporal o pariental inferior puede causar hemiakinetopsia, produciendo alteraciones del movimiento del hemicampo visual contra lateral. | |||
Agnosia cinética. | Puede ser la interrupción del área cortical presente en la zona central de lóbulo. | |||
Simultognosia ventral. | Asociada a las lesiones occipital-temporales izquierdas y una dorsal debido a lesiones bilaterales de la corteza pariento occipital y que suele asociarse a un síndrome de Balint. | |||
Simultognosia y prosopagnosia | Infarto occipito-temporal derecho. Casi todos los casos descritos se deben a lesiones isquémicas y existe algún caso descrito secundario a hematoma. | |||
Agnosia topográfica. | Se observan lesiones bilaterales occipitales y el lesiones derechas temporomediales afectando a las circunvoluciones lingual y fusiforme .sueles ser de causa vascular(infartos o hemorragias de la arteria cerebral posterior)tumoral o degenerativa como la atrofia cortical posterior. | |||
Agnosia táctil. | Trastorno unilateral que se produce tras lesiones de la corteza pariental inferior sobre todo de la circunvolución supramarginal y angular (corteza de asociación somatosensorial ventrolateral) o de las vías de conexión talamoparientales. | |||
asteroagnosia | Se producen lesiones en la propia área Somestésicas primaria o en una desaferentizacion cortical en cualquier nivel de la vía sensitiva. La etiología más frecuente es la vascular u traumática. También hay casos de causa degenerativa. También puede aparecer tras daño en los nervios periféricos, afección de la medula espinal y daño en el tallo cerebral (interrupción del lemnisco medio). | |||
Agnosia somática. | Lesión en el lóbulo pariental derecho (giro angular y supramarginal), estructuras subcorticales (tálamo y ganglios) y la conclusión pariento temporal. Puede ser secundaria a fenómenos paroxísticos (epilepsias o migrañas) en este caso la heminegligencia es consciente, no se pierde la conciencia de que existe el hemicuerpo. | |||
Autotopoagnosia pura | Lesión cerebral afecta al lóbulo pariental posterior del hemisferio izquierdo. A pesar de ser lesión unilateral, la Autotopoagnosia afecta ambos lados del cuerpo. Suele aparecer tras accidentes vasculares de la arteria cerebral, posterior izquierda y tumores en el giro angular izquierdo. También puede aparecer en enfermedades demielinizantes y degenerativas pero de manera menos habitual. | |||
Agnosia para los sonidos | Se describe tres lesiones en la región posterior del hemisferio pariental derecho. | |||
Agnosia verbal o sordera verbal | Se produce por interrupción en las fibras de ambas proyecciones auditivas del lóbulo temporal izquierdo. La lesión suele ser bilateral pero se ha descrito algún caso que se produce tras lesión subcortical en el hemisferio izquierdo, que interrumpe las fibras dirigidas al área asociativa y las fibras del cuerpo calloso. | |||
Amusia | Se debe a alteraciones sensitivas y motoras. Se produce la amusia tras lesión uní o bilateral del lóbulo frontal temporal y aunque existe una dependencia hemisférica derecha para el reconocimiento y la expresión musical, el hemisferio izquierdo esta también involucrado. | |||
b) Afasia.
c) Apraxia.
Apraxia Ideomotora. | Ocurre en pacientes diestros tras sufrir lesiones del hemisferio izquierdo a nivel parietal o frontal. |
Apraxia De Disociación. | La topografía lesional exacta se desconoce, aunque se sugiere el gyrus angularis como una posibilidad. |
Apraxia De Conducción. | La ubicación exacta de la lesión responsable de ese tipo de apraxia se desconoce a día de hoy. |
Apraxia Ideatoria. | Topografía lesional difusa o en dado caso se podría considerar bilateral. |
Apraxia Conceptual. | En pacientes diestros ha sido caracterizada en lesiones focales en hemisferio izquierdo y en zurdos por lesiones en el hemisferio derecho. |
Apraxia Constructiva. | La topografía lesional puede ser muy variada, aunque clásicamente se localiza nivel de la corteza parietal del hemisferio no dominante. Entre las causas de este tipo de apraxia destacar las enfermedades neurodegenerativas cono la Enfermedad de Alzheimer, la Enfermedad de Parkinson, la Degeneración Cortico-basal o la Corea de Huntington. Otras como los traumatismos craneoencefálicos y el ictus son más comunes |
Afasia De Broca | Según el daño queda limitado el opérculo frontal y sustancia blanca subyacente (pequeña afasia de broca) o se extiende por el resto del cortex premotor, ínsula anterior, y sustancia blanca. Profunda periventrucular, con implicaciones funcionales sobre el estriado y el tálamo. |
Afasia De Wernicke | El problema radica en la comprensión lingüística tanto oral como escrita, por un defecto en la discriminación fonética y visuo-verbal, localizándose la lesión habitualmente en la porción posterior del giro temporal superior, adyacente a la corteza auditiva primaria. Afecta en mayor medida el lenguaje oral y escrito. |
Afasia De Conducción. | La lesión causal puede asentar no sólo en el fascículo arcuato que enlaza ambas, sino también en el giro supramarginal, e incluso en la corteza perisilviana posterior. |
Afasia Anómica. | El déficit descrito obedece habitualmente a una alteración en los mecanismos de selección de palabras, residiendo la lesión causal en la corteza prefrontal dorsolateral, aunque en ocasiones puede observarse también una afasia anómica en pacientes con daño en el giro angular, o bien aparecer como signo precoz en una enfermedad de Alzheimer, una afasia primaria progresiva, o una demencia semántica. |
Afasia Global | Clásicamente se consideraba que la lesión debía de asentar a un tiempo en las áreas de Wernicke y Broca, pero estudios más modernos han encontrado una gran variedad lesional, incluyendo varias localizaciones subcorticales. |
Afasias Transcorticales. | y lesiones cerebrales limitadas a la región perisilviana. y se produce en lesiones del hemisferio izquierdo con este síndrome. |
Afasias Transcorticales Motoras. | Una afectación de la sustancia blanca frontal izquierda, adyacente al asta ventricular, o de la región medial del lóbulo frontal izquierdo (área motora suplementaria y cíngulo anterior), aunque formas clínicas similares se han descrito también en lesiones talámicas o de los ganglios basales. |
Afasias Transcorticales Sensoriales | El sustrato patológico en las afasias transcorticales sensoriales radia habitualmente a nivel parieto-temporal extra-perisilviano izquierdo (giro temporal medio y áreas adyacentes de asociación auditiva y visual; lóbulos parietales inferior y superior), en casos de enfermedad cerebrovascular y cuadros degenerativos. En algunos casos, sin embargo, la lesión puede aparecer inopinadamente en otras regiones, como el lóbulo frontal, abriendo el espectro fisiopatológico de la afasia. |
Afasias Transcorticales Mixtas. | Suele relacionarse con lesiones bilaterales extensas, o con una afectación de territorios vasculares frontera del hemisferio izquierdo. |
5.El proceso de evaluación empleado en cada una
a. Evaluación de las agnosias.
La exploración de la agnosia visual debe incluir al menos los siguientes ítems (Peña Casanova, 2007):
1. Denominación de objetos (los pacientes con agnosia cometen un gran número de errores semánticos).
2. Descripción de los objetos y explicación de su uso mediante gestos.
3. Copia de dibujos.
4. Emparejamiento de objetos de una matriz.
5. Denominación tras una descripción ("¿cómo llamaría a un objeto que se lleva en la muñeca y que sirve para saber la hora?").
6. Capacidad de proporcionar información semántica sobre objetos no nombrados ("¿qué cosas se pueden hacer con X?").
Entre las pruebas más utilizadas se encuentran las siguientes:
| El LOTCA (Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment, Itzkovich et al,1990) | posee una sección específica para el reconocimiento visual de objetos. |
| Otra batería frecuentemente empleada para evaluar los trastornos perceptivos es el VOSP (Visual Object and Space Perception Battery). | Es una batería de percepción espacial y de objetos visuales que incluye ocho subtest, cuatro de ellos relacionados con la percepción de objetos que son: a) Letras incompletas: consiste en detectar letras fragmentadas con diferentes grados de enmascaramiento. b) Siluetas: valoración de la capacidad de reconocer objetos comunes fotografiados desde puntos inusuales. c) Determinación de objetos: consiste en seleccionar un objeto real entre otras tres formas sin sentido. d) Siluetas progresivas: el sujeto debe identificar lo antes posible objetos fotografiados desde diferentes puntos, cada vez menos alejados de la perspectiva canónica, mostrando progresivamente tanto ésta como los detalles característicos del objeto. |
| Dentro del el Cambrige Cognitive Examination (CAMCOG) | Existe un prueba de percepción de caras y objetos y un test de percepción táctil (dichas pruebas evalúan percepción de caras, agnosias visuales para objetos y percepción táctil respectivamente). |
| Para evaluar la Prosopagnosia | Uno de los test más conocidos es el “Test de reconocimiento facial” de Benton que consiste en una serie de fotografías de caras no familiares para el paciente presentadas de frente que el sujeto debe correlacionar con un set de seis fotografías presentadas a parte, alguna de las cuales ha sido tomada desde un ángulo diferente o en otras condiciones de iluminación. Otro test desarrollado recientemente y aún no extendido su uso es el “Test de reconocimiento amnésico de Cambridge” de Duchaine. Algunas tareas típicas que incluye la exploración de la prosopagnosia son: a) Capacidad para reconocer expresiones. b) Reconocimiento y denominación de caras de personajes famosos, amigos y familiares. c) El emparejamiento de rostros o retratos iguales. d) Formar una cara con los elementos que la componen. |
| Para las agnosias cromáticas | Se usan los llamados “Test de percepción del color”. El más conocido es el Test de Ishihara y se trata de una tarea visuo-visual (nivel perceptivo). En él se solicita al sujeto que identifique diferentes números presentados en tarjetas constituidas por colores. Además, se debe explorar el nivel asociativo con tareas tipo colorear dibujos o emparejar colores y objetos e incluyendo elección del color específico (en el Test Barcelona se incluyen láminas de este tipo). Después se evalúa el nivel visuo-verbal con tareas como denominación de colores, de estímulos no significativos y de imágenes familiares de color constante (un tomate, una naranja). Las pruebas verbo-verbales incluyen preguntas sobre los colores de los objetos y búsqueda de los nombres de los objetos de un mismo color. |
Simultagnosia | Las pruebas más conocidas para evaluar la simultagnosia es el Test de Poppelreuter y la tarea de dibujos mezclados de Lilia Ghent. En ambas se solicita al paciente la identificación de objetos o figuras mezcladas, que se solapan unos con otros. El Test Barcelona incluye un subtest de simultagnosia que incluye una tarea de reconocimiento si se falla en la identificación (ej: se presenta una lámina con los dibujos que aparecían en el test y otros distractores y se le pide al sujeto que reconozca cual de ellos aparece entre los objetos mezclados). Esta opción es muy útil cuando queremos evaluar esta función en un paciente con problemas de lenguaje. Otras tareas que sirven para evaluar la simultagnosia es: a) Identificar objetos a partir de imágenes fragmentadas o degradadas. b) Descripción una lámina con una escena en la que aparecen múltiples elementos interrelacionados. |
La agnosias auditivas | Se explora (una vez descartada la existencia de un defecto primario de percepción auditiva) pidiendo al sujeto que identifique sonidos verbales (fonemas, palabras…) y no verbales (ruido de llaves). El Test Barcelona incluye un sub-test para evaluar este tipo de agnosia. |
Gnosias táctiles | Se pide al sujeto que con los ojos cerrados nombre los objetos que se colocan en su mano, diga para que sirven, identifique letras o figuras que se le dibujan en la palma de la mano. El Test Barcelona incluye un sub-test para evaluar este tipo de agnosia. |
Agnosia digital. | El test de Benton para la exploración de la agnosia digital puede ser considerado como la referencia obligada en los estudios clínicos realizados en países occidentales. - Items verbales: a) Denominación del dedo señalado por el explorador o tocado por él (con y sin ayuda visual). b) Denominar un dedo de la mano del explorador y en un modelo gráfico de la mano. c) Señalar el dedo denominado por el explorador. - Items no verbales-pruebas simples: a) Señalar o mover en un modelo el dedo indicado por el examinador o tocado (con y sin ayuda visual). - Items no verbales-pruebas complejas (Implican atención y memoria inmediata): a. Identificar pares de dedos tocados simultáneamente por el explorador (o tocados uno tras otro). b. Mover por imitación el mismo dedo que mueve el explorador o el que el explorador indica sobre un modelo. En el Test Barcelona Revisado se incluye un subtest de Reconocimiento digital parecido al test de Benton y tiene la ventaja de estar baremado en nuestro medio. |
Autotopoagnosia | Existen pocos métodos para evaluar la autotopoagnosia. Existe un prueba estandarizada: Personal Orientation test de Semes y colaboradores. Incluye tareas como tocar las partes del cuerpo que nombra el examinador, nombrar las partes del cuerpo que se le tocan, tocar las mismas partes del cuerpo que el examinador se toca y tocar las partes del cuerpo del examinador que se le nombren. Además existe un procedimiento de Semenza y Goodglass que incluye tareas parecidas |
Hemiasomatognosia | Existen poco métodos estandarizados. Recientemente se han creado el Comb and Razor/Compact test y el Fluff test. En el primero los pacientes deben peinarse durante 30 segundos mientras el examinador cuenta las veces que se peinan cada lado de la cabeza. Posteriormente, los hombres deben simular que se afeitan y las mujeres que se maquillan con una polvera y se procede de la misma forma a contar las veces que realizan la acción solicitada en cada lado del cuerpo. El Fluff test a los pacientes se les vendan los ojos y se les pegan 24 círculos de color blanco a lo largo del cuerpo excepto el brazo derecho en caso de sospechar hemiasomatognosia izquierda y el izquierdo en caso contrario. Tras quitarle la venda se le pide que se desprenda todos los círculos de su cuerpo. |
b) Evaluación de las afasias:
Test de Boston:
Si bien a través de la entrevista con el paciente y con la evaluación clínica del paciente nos podemos hacer una idea bastante acertada del tipo de afasia y severidad que presenta el paciente, es necesario contar con evaluaciones estandarizadas que nos permitan documentar en forma confiable el rendimiento y evolución de los sujetos.
Estos test son además de suma importancia cuando es necesario diagnosticar pacientes con leves trastornos de lenguaje, donde es fundamental contar con medidas estandarizadas para diferenciar al paciente afásico de la población normal.
Los test de afasia deben permitan valorar todos los aspectos que conforman los distintos subcomponentes lingüísticos, tanto a nivel oral como escrito.
El instrumento debe ser flexible y adaptarse a cada paciente sin perder por ello su significación. Los test deben dirigirse a los siguientes
objetivos generales:
1) Diagnosticar la presencia y el tipo de síndrome afásico, que permita inferir sobre localización y procesos lingüísticos subyacentes.
2) Evaluación del nivel de rendimiento a lo largo de un amplio rango de pruebas.
3) Evaluación global de las dificultades y posibilidades del paciente en todas las áreas del lenguaje.
A la fecha se han creado numerosos test para evaluar la afasia, el Test de Boston para el Diagnóstico de las Afasias (TBDA) fue publicado en 1972, siendo una de las pruebas más frecuentemente utilizada en los últimos años. En español existen 3 traducciones realizadas por la Editorial Médica Panamericana en los años 1976, 1996 y 2005, la última versión incluye además un formato abreviado y otro ampliado.
El TBDA (2005), permite obtener un perfil general del lenguaje del paciente en diferentes áreas: habla conversacional y de expresión (escala de severidad), comprensión auditiva, expresión oral, lectura, escritura y praxis. En el anexo 1 se muestra cuadro comparativo de los subtest de la versión 1996 y 2005 respectivamente. |
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Evaluación de las apraxias:
Se utilizan seis pruebas, encaminadas a evaluar los siguientes tipos de praxias: | 1) bucofaciales 2) axiales 3) intransitivas de miembro (a realizar una vez con cada mano) 4) transitivas de miembro (a realizar una vez con cada mano) 5) no representacionales (sólo por imitación), y 6) acciones en serie sobre objetos reales. Con excepción de la tarea 6, que sólo contiene tres elemento, cada tarea consta de cinco elementos (el doble en las praxias de miembro, ya que se han de ejecutar primero con el lado preferido y luego con el otro). Cada elemento se puntúa con 0 ó 1. |
La ejecución de las órdenes requiere una buena comprensión auditiva, una capacidad de representarse mentalmente el movimiento o la secuencia de movimientos a ejecutar (lo que requiere a su vez una representación correcta del esquema corporal estático y en movimiento), la capacidad de utilizar esa representación para transmitir al aparato motor la orden de ejecutar los movimientos correspondientes y la capacidad de controlar esa ejecución. Los elementos que implican la manipulación de objetos imaginarios requieren, además, la capacidad de activar la representación de esos objetos. La ejecución por imitación requiere, entre otras cosas, la correcta percepción del movimiento que ejecuta el evaluador y la capacidad de transferir y aplicar al cuerpo propio la representación de ese esquema. Ya hemos visto que no se habla de apraxia si el paciente presenta trastornos de la comprensión de la orden verbal, de la percepción del modelo (en la condición de imitación) o del sistema motor, que puedan ser los responsables de una ejecución defectuosa.
Todas estas variables deberán ser controladas.
2ª. PARTE
Definición de los casos
Caso 1
Caso 2
· Presenta agnosia visual de los objetos: “la terapeuta trataba de ayudarle a Michael cuando, para mejorar su visión, mostrándole objetos, los cuales al tocarlos podía identificarlos”.
· Cuando le mostraban un objeto real, no era capaz de decir que era, pero si podía describir la caracteristcas de dicho objeto por otro medio”.
· Ya que tiene imposibilidad de reconocimiento de objetos por forma visual, pero al presentarle por otro medio, este si logra identificar dicho objeto.
· Presento también Prosopagnosia: “era incapaz de reconocer de forma correcta rostros de personas que ya conocían”.
· Deficiencia para el reconocimiento de rostros previamente conocidos.
· Anomia de colores: “Michael no tenía visión del color en el ojo derecho”
Falla en la denominación de colores.
· A las 10 semanas que recupera la conciencia se le declara ceguera cortical. “ciego como resultado de daño a la corteza visual en los lóbulos occipitales y no como un resultado de daño a los ojos o las vías ópticas”
· A las 16 semanas se le declara espasticidad leve de la mano derecha (mano dominante para la escritura), sin embargo su expresión y comprensión del lenguaje parecen normales.
· A los 17 meses que lo dieron de alta Michael empieza a ver las luces en movimientos de los vehículos y comienza a notar los movimientos en el televisor.
· Agnosia visual. En los próximos 4 meses puede trazar los contornos de las letras y luego reconocerlos. Comienza a leer palabras cortas, pero era incapaz de reconocer objetos o personas a la vista.
Referencia
· Alajouanine, T., Ombredane, A. y Durand, M.(1939): Le Syndrome de Désintégration Phométique dans l´Aphasie. Paris: Masson, 1939.
· Ardila, A.: Las Afasias [en línea]. “Capítulo 9. Trastornos asociados. 25-41p. Disponible en: http://www.aphasia.org/LibroAfasiaPart2.pdf [ref. de 04-05-2006]
· Bases neurobiológicas de las agnosias.
· Bases neurobiológicas de las afasias.
· Bases neurobiológicas de las agnosias. Apraxias.
· Dworkin, J. P. y Culatta, R. A . (1980): Dworkin-Culatta Oral Mechanism Examination.
· Essentials of Anatomy & Physiology [Anatomía y Fisiología Escencial], Seeley y otros, p 210.
· Habib, Soad. Sanjuan, Johanna. Apraxia
· María Jesús Benedet (2002) (PDF). Neuropsicología Cognitiva. Aplicaciones a la clínica y a la investigación. Fundamento teórico y metodológico de la Neuropsicología Cognitiva. Madrid: Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO). Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. ISBN 8484460479.
· (http://www.raisingdeafkids.org/spanish/special/apraxia/signs.jsp). Última actualización: 8 de septiembre de 2004
· Toledo. R. L. (2007) Diagnostico diferencial de las afasias. Evaluación de las afasias.
NOTA:
El presente documento se encuentra en el blog de la siguiente liga:
http://apraxiaafasiayagnosia-neuro.blogspot.com/2011/11/apraxia-afasia-y-agnosia.html
